Заведующему МБДОУ детским садом «Ладушка»
Сузиной Анне Николаевне
.
от_________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью
__________________________________________________________________

Проживающего по адресу:_____________________
___________________________________________
(адрес места жительства)

Паспорт серия
_____________ №_____________
выдан_______________________________________
____________________________________________
___________________________________________
Дата выдачи _________________________________
Телефон: __________________________________
E-mail: _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка ____________________________________________________________,
Ф.И.О. полностью (последнее – при наличии)

Дата рождения ребенка______________________ (свидетельство о рождении серия_______ номер
________________, дата выдачи________________ г., кем выдан_______________________________
______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
(места пребывания, места фактического пребывания с указанием индекса)

в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад «Ладушка»
Родионово-Несветайского района на обучение по образовательной программе дошкольного
образования в группу общеразвивающей направленности с режимом пребывания полного дня.
Язык образования – русский, родной язык из числа языков народов России – ____________________.
Дата приема «______» _______________________20_______года.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)

Основание: ____________________________________________________________________________
заключение ППК; справка МСЭ (ИПРА при наличии)

К заявлению прилагаю копии:
o Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка;
o Копия свидетельства о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства –
документ (-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка;
o Копия документа, подтверждающего установление опеки (при необходимости);
o свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
практического проживания ребенка;
o документ психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
o медицинское заключение.

С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с
образовательными программами дошкольного образования и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников ознакомлен(а).
«____» _________________20_____г. _____________/ ______________________________/
Подпись

(расшифровка подписи)

Даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение) использование, распространение (передачу 3-м лицам) способами, не
противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка. Настоящее согласие
сохраняет силу до выбытия ребенка из МБДОУ).

«____» _____________20___г.

_____________/ ______________________________/
Подпись

(расшифровка подписи)